申し込みフォーム

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申し込み内容 東洋大牛久高で夏休みジュニア・一般 英会話講座
 申込者情報 
お名前(受講者) *
フリガナ *
ローマ字
FIRST NAME(名)/LASTNAME(姓) *
性別 *
生年月日
郵便番号 * -
ご住所 *
電話番号 * - -
メールアドレス *
学校名 ※学生の方のみ(必須)
学年 ※学生の方のみ(必須)
 保護者情報  ※ジュニア講座お申込みの方は必ずご入力ください。
お名前
フリガナ
ローマ字
FIRST NAME(名)/LASTNAME(姓)
郵便番号 - (※受講者と異なる場合のみご入力ください。)
ご住所 (※受講者と異なる場合のみご入力ください。)
続柄
緊急連絡先 - -
 申込コース 
受講希望期間 *
受講希望コース *
 申込者アンケート 
留学経験もしくは海外での生活経験について *
「あり」と回答した方は滞在年数をお答えください。
これまでの英語学習歴
(複数回答可) *
「その他」を選択された方は具体的な内容を記載してください。
英語テスト受験経験について *
「あり」と回答された方はテスト名をお答えください。
学習目的
(複数回答可) *
東洋大学関係者ですか(在校生、在校生のご家族様、教職員のご家族様) *
本プログラムを知ったきっかけ *
本プログラムへ申込理由 *
承認事項への同意 *

下記、承認事項に同意し、プログラムに申し込みします。

 

承認事項

・受講者の登下校時ならびに東洋大学附属牛久中学校・高等学校内外でのいかなる事故、また弊社の責によらない事由に起因するトラブル・損害については、弊社では責任を負いかねますので、予めご了承ください。

・入金後のキャンセルについて、受講開始2営業日前までにご連絡いただいた場合のみ返金いたします。それ以降のキャンセルのご連絡には対応できませんので、ご了承ください。なお返金は、振込手数料を差し引いた金額をお振込みいたします。

・講座開始初日までに受講料のお支払が確認できない場合は、講座申込キャンセルとし、授業を提供することができません。

・講座に遅刻または欠席する場合は、事前にサポートデスク(TEL:03-5302-2239またはEmail:info@achieve-english.jp)までご連絡ください。

・授業に遅刻した場合、講座の受講は可能ですが、授業時間の延長はいたしかねます。

・講師がやむを得ず欠席をした場合代行講師が対応しますが、難しい場合は振替授業を実施します。

・悪天候や地震等による休講の際は、サポートデスクよりご連絡いたします。休講になった際は振替授業を実施します。

・クラスの様子を写真撮影し、広報目的でウェブサイトやチラシに使用させていただく場合があります。ご都合が悪い場合は、予めサポートデスクへお申し出ください。

 

個人情報の取扱について

本お申込みフォームより送信いただいた個人情報は、この度のお申込みに対応する目的のみに利用し、個人情報保護法その他の法令に定めのある場合を除き、あらかじめご本人の同意を得ることなく他に利用、提供、又は委託をすることはありません。

なお、本プログラムは株式会社アチーブゴールと提携して運営を行っており、今回ご提供いただいた個人情報は必要な範囲で提供されますが、厳重な管理の下、運営を行っております。

当社の個人情報保護方針をご確認の上、申し込みください。

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お問合せ

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ご要望は下記よりお問い合わせください。

E-mail : info@tugs.co.jp
電話:03-3945-4261