申し込みフォーム

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学研災付帯学生生活総合保険 ケガ・病気(治療費用保険金)のご請求フォーム

 

「学研災付帯学生生活総合保険」の治療費用保険金ご請求受付フォームです。
弊社より東京海上火災保険(株)に連絡し、保険金のご請求に必要な書類をお送り致します。
ご入力いただいた内容についてお電話でご照会させていただく場合がございますので予めご了承ください。

※複数のご請求がある場合はそれぞれの症状ごと1件づつご入力下さい。

東洋大学グローバルサービス株式会社
Toyo University Global Service Co., Ltd.
E-Mail:hoken@tugs.co.jp
Tel:03-3945-4261

 

加入者番号 *

0223から始まる14ケタの番号

学生氏名(漢字) *
学生氏名(カナ) *
学生生年月日 *
ご請求内容 *
発生場所 *
状況について(ケガした状況・病気) *
ケガをした日

ケガの場合ご記入ください。(病気の場合は不要)

初診日 *

はじめて病院にかかった日
ケガをした日と同一の場合も記入して下さい。

通院日数 *

保険金お支払対象期間(初診日からその日を含めて60日を経過した日の属する月の末日)に通院した合計日数(回数)をご記入ください。

入院について *
症状・診断名・入院期間等 *

【注意】歯科疾病(虫歯・歯周病・親知らず等)治療のための通院、精神障害による通院・入院、痔核・裂肛等による通院・入院はお支払対象外です。

症状もしくは診断名、入院した場合は入院期間をご記入ください。ケガの場合は受傷原因、受傷部位もご記入ください。  例1)スノーボードで転倒し右足首を骨折。入院期間:2022年4月1日~4月10日。  例2)風邪をひいて2回通院した。 

保険金請求書類送付先宛名 *
保険金請求書類送付先住所 *
前回答で「その他」の場合の保険金請求書類送付先住所

送付先がご登録住所以外の場合や、ご登録住所が不明の場合ご記入ください。

ご連絡者氏名 *
ご連絡者の学生との続柄 *
ご連絡者電話番号 *

ご入力いただいた内容についてお電話でご照会させていただく場合がございます。

ご連絡者メールアドレス *

半角英数字で記入してください。 PCメール受信可能なアドレスを記入してください。

備考欄

当社へのご連絡事項がございます場合はこちらにご記入ください。

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お問合せ

弊社へのご質問、
ご要望は下記よりお問い合わせください。

E-mail : info@tugs.co.jp
電話:03-3945-4261